股票配资专业知识如患者有两条以上的屈腕横纹

腕管综合征是引起上肢神经受压最常见的原因，是由于正中神经在腕管内受压所致。该病最主要的临床诊断表现为典型的正中神经分布区域即桡侧三个半手指（拇指、示指、中指及环指桡侧半）的针刺及麻木感。疼痛，表现为深在的、较严重或是有搏动，向手部，有可能向更远的前臂呈辐射状放射。鱼际肌萎缩常见于神经受压的晚期。

若患者症状轻微，并未出现鱼际肌的萎缩，腕管内注射氢化可的松可以缓解症状。症状无明显缓解及中晚期患者可行松解术进行治疗。松解术可分为切开松解术和内镜下松解术两类，后者可使患者早期恢复工作和各种运动。

PART 01切开松解术

“Mini-palm”

开放性腕管松解术

用皮肤笔标出纵向切口位置以便从其远端开始向腕横纹远端方向切开，并且纵向切口位置向腕正中线轻微尺偏（以中心点为参照点），并延伸至其远端2.0~3.0cm（图1A）（只在极少数必要情况下才延长切口到前臂远端）。

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图1 Mini-palm开放松解技术。A：皮肤标记处皮肤切口位置（只有少数在必要时才延长切口到前臂远端）；B：剥开平行的掌筋膜纤维和小鱼际脂肪，显露腕横韧带；C：分离腕横韧带后，用Metzenbaum剪分离至前臂筋膜远端2.0cm；D：对于正中神经与被分离的腕横韧带桡侧粘连的患者，需行神经松解。

暴露腕横韧带并且分离平行的掌筋膜纤维和向尺侧牵拉小鱼际脂肪（图1B）。手内肌经常遮盖住腕横韧带的中间，可从其起点分离和反向从腕横韧带表面分离。

用15号刀片切开腕横韧带，打开腕管，切开腕横韧带后，保留其3~4mm与钩骨钩相连，防止屈肌腱半脱位，用钝剥器轻柔分离，确保腕管内容物未与腕横韧带表面相粘连。保留未分离的腕横韧带和前臂筋膜远端、近端部分。钝性分离前臂筋膜的远端2cm（图1C）。如果正中神经与被分离的腕横韧带桡侧粘连（图1D），需行神经松解。用常规方法缝合切口（图1E），且加压包扎（图1F ~H）

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图1续E：闭合切口；F-H：加压包扎

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扩大开放性腕管松解术

手术技术

掌褶痕处有不同的入路，掌侧入路应适当地偏向尺侧以避免损伤正中神经掌侧皮支。尺侧弧形切口和平行于掌褶痕切口是不可取的，可能会增加近掌侧正中神经皮支损伤的风险。作者更倾向于选择之前描述的mini-palm技术。

向近侧延长至屈腕横纹，如果需要可继续向近侧延长。切口的弧顶朝向腕关节尺侧，避免成直角通过屈腕横纹，尤其应避免切断位于掌长肌腱与桡侧腕屈肌腱之间的正中神经的掌侧感觉支（图2）。保持切口纵行，始终在中指轴线的尺侧或环指的桡侧缘。该感觉支切断后，常引起痛性神经瘤，可能需要后期从瘢痕中切除。如果该感觉支被切断，我们不建议修复，而将其在近端切断，使中指蚓状肌将其覆盖。

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图2任何腕关节的切口均应注意避免切断正中神经的掌侧支（PL-掌长肌腱）

切开、掀起皮肤及皮下组织。分清远侧屈腕横纹下的掌腱膜和远侧前臂筋膜，向近侧皮下钝性分离。切开掌腱膜并暴露下方的腕横韧带，注意避开下方的正中神经。

确认腕横韧带后，将其小心切断，避免损伤正中神经及其返支，该返支通常于腕横韧带穿出，亦可于正中神经掌部分出（图3）。腕横韧带的纤维向远侧延伸得比预想的要远（图4）。

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图3鱼际分支经韧带外、韧带下、穿韧带途径的发生率

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图4腕横韧带深部的解剖关系

屈肌支持带包括前臂远端深筋膜的近端、腕横韧带以及在鱼际肌和小鱼际肌间的腱膜。有效的腕管松解术常需松解屈肌支持带的所有组分。

要了解一些可能出现的异常，在拇长屈肌与示指深屈肌腱间的异常连接；指浅屈肌变异；掌长肌、小鱼际肌、蚓状肌肌腹；正中神经和尺神经分支和相互关系的变异。避免损伤掌浅动脉弓，该动脉弓位于腕横韧带远侧缘以远5~8mm处。

探查屈肌腱滑膜，有时需行肌腱的滑膜切除术，尤其是类风湿关节炎患者。放置引流后仅缝合皮肤。

术后处理

可行简单的加压包扎与掌侧夹板固定。术后手部尽早地主动锻炼，但要避免依赖性姿势。敷料通常在患者术后2d或3d去除，后用温水冲洗和浸润手部，并鼓励手部正常使用。术后10~14d拆线。夹板需14~ 21d。

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PART 02内镜下松解采用内镜下松解术，术后掌侧瘢痕形成少，较少发生尺侧“柱”状疼痛，肌力恢复快切安全；与开放性松解术相比，术后恢复正常工作与活动至少提前2周。单切口内镜下腕管松解术

手术技术

采用全麻或者区域阻滞麻醉。弹性绷带驱血，在适当的衬垫上加以弹性夹和充气止血带。完全露出止血带远侧的手臂。如患者有两条以上的屈腕横纹，应于最近侧横纹桡侧腕屈肌腱与尺侧腕屈肌腱之间做切口（图5A）。

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图5单切口内径下腕管松解技术。A：向掌侧掀起U形皮瓣，滑膜剥离子自韧带深面分离滑膜，为得到腕关节理想的内镜影响做好准备；B：刀片剥离的安全区域为腕横韧带远端尺侧半的三角区域，a正中神经的尺侧缘，b中、环指指蹼部位的正中神经指总神经分支，c掌浅弓；C：在三角形安全区用刀片纵行切开腕管

采用纵行钝性剥离以保护皮下神经、显露前臂筋膜。切开前臂筋膜，形成远侧为蒂的“U”字形瓣，并将其掀起（图5B）。将该瓣向掌侧牵开，以利于自韧带深面剥离滑膜，形成腕管近端的嘴样开口。

当使用隧道器械与内镜切割装置时，保持其与环指呈直线，紧贴着钩骨的钩部，使器械紧贴腕横韧带深面，从而保证装置在正中神经与尺神经之间的通道中。

用滑膜剥离子将滑膜自腕横韧带深面剥离。轻度伸腕，将切割装置插入腕管，将视窗紧抵在腕横韧带深面（图5C）。当切割装置向远侧推进时，保持与环指呈直线，并且紧贴钩骨钩部，始终位于腕管的尺侧。将内镜由近至远反复进退几次，根据覆盖腕横韧带的脂肪确认腕横韧带的远侧缘。

通过观察影像、触诊及皮肤透光试验来确定腕横韧带远侧缘。正确放置切割装置，用部分翘起的刀片接触韧带远端，确定韧带切开的起始点。升起刀片，向后回拉切割装置以切割韧带。

掌近侧脂肪会向近侧半韧带的切开处突入，并在镜头上留下一层油迹，阻碍经内镜观察。为避免这一不利影响，首先应仅切开韧带的远侧1/2~2/3（图5D）。

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图5续D：在前述锐性分离的三角型安全区纵行切开腕管；E：最初的松解有助于准确地观察及分离韧带；F：切断腕横韧带后见左图示不完全松解后呈V形缺损，而腕横韧带浅表纤维保持完整；中图示重新插入切割装置后韧带彻底松解，可看到脂肪与掌筋膜横行纤维位于韧带间的掌侧；右侧影像表明向任一方向旋转切割装置20°，都可使分离的韧带切开缘落入视窗；G：用肌腱剪刀向皮肤切口近侧松解前臂筋膜。

通过这一通畅的隧道再向远侧插进器械，在良好的视野下准确而彻底地切开韧带远侧。最后，升起的刀片向近侧回拉，完全切开近侧韧带。通过内镜可见韧带深面部分切开后呈“V”字形缺损（图5E）。继续切开则呈梯形缺损，因为完全切开后韧带两端发生弹性回缩。通过这一缺损观察掌腱膜的横行纤维及相混的脂肪和肌肉。按压掌侧皮肤使这些结构突起。向尺侧、桡侧旋转切割装置，看到韧带边缘突然滑入切割窗内，并且阻碍视野时，即可确定韧带已完全切开。

按压切割窗上方的掌侧皮肤，观察纵行的掌筋膜纤维及其周围的脂肪和肌肉组织。为确保正中神经彻底减压，用肌腱剪刀松解前臂筋膜（图5F）。使用小的直角拉钩直接观察筋膜，避免神经、肌腱的损伤（图5G）。

皮下缝合或单纯缝合皮肤。不粘皮肤的敷料包扎，厚衬掌侧夹板制动，部分患者可不行腕关节夹板固定。

术后处理

术后10~14d可拆除缝线与夹板。术后早期进行手指的主动性活动。术后4~6周，不鼓励做屈腕用力牵拉的动作，以保证软组织愈合成熟术后2~3周允许日常生活中循序渐进的轻度主动活动，4~6周后逐渐增加活动力度。

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双切口内镜下腕管松解术

手术技术

在某些情况下可能更适合应用区域阻滞或是全身麻醉，但最常用的仍是辅以静脉镇静作用的局部麻醉。患者仰卧位，将手与腕置于手术台上。可使用有良好衬垫的上臂气囊止血带或前臂驱血带。用皮肤笔标记入口与出口（图6）。

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图6双切口内镜下腕管松解术。A：入口切口；B：出口切口；C：分离切开近端切口后，植入带槽套管，置入镜头，可以完全看到腕横韧带的横向纤维；D：用探针刀由远侧向近侧做第一次切开，松解腕韧带远端缘；E：用三角刀做第二次切开，切开腕横韧带中部。

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图6续F：将反向刀插入第二切开处，向远侧拉出连接第一切开处完成第三次切开；G：识别腕韧带的近侧部，并将近侧缘松解，使用探针刀做第四处切开；H：再次插入反向刀于韧带中部，并向近侧拉出完成最后切开，从而彻底松解腕横韧带

于前面标记的入口经皮做切口，钝性分离至前臂筋膜的横行纤维。如果能看到掌侧肌腱，需保证它位于术区的桡侧。轻轻提起前臂筋膜，在筋膜上做纵向切口，仅需切除前臂筋膜远端2.0cm，由远端开始松解前臂筋膜，直到腕横韧带近侧缘。

用小的直角拉钩将切口远侧轻轻抬起，在腕横韧带与尺侧滑囊间显露缝隙，在两者间钝性分离，扩大空间。用带套管的弧形剥离子，尖锐侧朝向腕横韧带进入缝隙，并将尺侧滑囊自腕横韧带深面推离。用弧形剥离子感觉腕横韧带深面的弧形结构，前后移动剥离子，体会腕横韧带横行纤维的“洗衣板”样感觉。

用力抬起剥离子以测试韧带的张力，并确定剥离子位于韧带下方。确保剥离子与套芯位于前臂的纵轴方向。用套管的尖部触及钩骨钩，将患手抬起，伸直腕与手指放于手架上。将带槽套管装置对准出口，轻轻向远侧推进。于手掌部触及套管的尖部。

按掌部的出口标记做第二个切口。套管自出口穿出，手固定于手架上。于套管近侧开口插入内镜（图7）。检查套管的全程，确定套管与腕横韧带之间没有其他组织存在（图8A）。如果有疑问，拔除套管，重新估量套管的正确放置位置。

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图7双切口内镜下腕管松解术（术中照片）

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图8双切口内镜下腕管松解术。A：在腕横韧带下纵向切开，显露带槽套管；B：纵向切开腕部，可看到前臂远端筋膜有明显两层（粉色三角标记物为浅层，绿色三角标记物为前臂筋膜深层），包裹掌长肌腱。

自近侧插入内镜后，保留于套管内，远侧插入探针以确定腕横韧带的远侧缘（图6C和图8B）。利用探针刀由远至近切开，松解韧带的远端缘（图6D）。插入三角刀切开腕横韧带中央部（图6E）。插入反向刀，并使其位于第二次切开处，向远端抽拉反向刀，连接第一次切开处，从而使韧带远端1/2完全减压（图6F）。

自套管近端口拔出内镜，插入远侧口。自近侧切口插入器械。找到未切开的近端韧带，用探针刀切开其近端缘（图6G）。向近端抽拉反向刀，从而完成韧带松解（图6H）。选择合适的刀，按需要补充切除以使韧带完全横断。再次插入套芯，从手部拔出带槽套管。如果使用了止血带，松开后彻底止血，从而保证无活动性或广泛出血。缝合切口，柔软敷料包扎。

术后处理

鼓励术后立即进行主动活动。术后2~3d的患者往往在家中去除敷料，在术后10~14d第一次回医院随访时拆除缝线。2~3周或不适症状消失前，避免掌部直接受压或提举重物。

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腕管初次松解后复发率约为2%。并发症及失败率在3%~19%。因症状不缓解而导致再次手术者为12%。

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